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Lettre type

Déclaration de changement de nom pour un enfant mineur

Vérifié le 29/06/2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

  :

<span class="miseenevidence">Attention : </span>cette déclaration doit être remise, en présence des deux parents, devant l'officier de l'état civil du lieu où demeure l'enfant.

Nous soussignés,

Identité des parents

Mère

Père

<span class="miseenevidence">Nom de famille</span>

<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents </Variable>

<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents </Variable>

<span class="miseenevidence">Prénom(s)</span>

<span class="miseenevidence">Date de naissance</span>

<span class="miseenevidence">Lieu de naissance</span>

<span class="miseenevidence">Domicile</span>

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Nom unique

<Variable>Nom unique</Variable>

<Variable>Ou</Variable>

Double nom

<Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable>

La mère

Le père

À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

Signature :

À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

Signature :

 

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